根据食管癌灶多点起源，散在多发、互不相连的特点等因素，对中上段食管癌应合理扩大切除范围，倡导行全胸段食管切除。在国外报道是日本最早提出治疗中上段食管癌必须施行三野扩大根治术。莆田市第一医院是国内较早开展该术式的市级医院。并且完成的病例较多，10年共完成803例。国外出现较多的吻合口漏并发症(6％一8％)，莆田市第一医院出现的吻合口漏较少，为1％左右。可能与比较注重及早纠正术后胸胃排空障碍有关。临床实践证明，食癌术后胸胃扩张主要为功能性胃梗阻所致。除了完性胃扭转外，保守治疗多能恢复，再次手术以图解除梗阻应持慎重态度。
l 临床资料
本组临床实例中，男523例，女280例，年龄30—73岁，均为中上食管癌接受三野手术患者，右侧开胸完成胸段食管游离及纵隔淋巴结清扫。腹部完成全胃的游离及腹腔淋巴结的清扫，并采用切除部份胃小弯组织以延长胃的长度，常规进行幽门成形术。在颈部经原食管床完成食管胃吻合，并进行下颈部淋巴结清扫术。全组803例三野手术患者中，共有42例出现不同程度的术后胸胃排空障碍，表现为进食后胸闷、心慌和呼吸困难，严重时出现呕吐未消化食物及胆汁样胃液。口服或肌注解痉剂或胃肠动力剂无效。早期2例胸胃胸胃排空障碍患者因经验不足，疑为机械性梗阻，于术后2周左右再次行剖腹腔探查术，均无发现明显的梗阻部分，术后胸胃排空障碍仍无法改善。最后重新进行持续胃肠减压，并采用静脉高营养增强体质，应用温热生理盐水反复进行洗胃，1个月后病人恢复正常饮食，其余40例患者均采用保守方法最终达到治愈。
2 讨论
食管癌患者接受三野手术后发生胸胃排空障碍的原因：①移植胃扭转：移植胃扭转达180度即可造成幽门梗阻，导致术后胸胃扩张。扭转360度，即可造成完全梗阻。本组资料均无明显胃扭转表现，若经胃镜检查证实为完全性胃扭转梗阻，应及时进行再次手术，以解除梗阻。②幽门水肿：虽然三野手术时进行常规幽门成形术，因采用方式不同，仍可导致术后幽门水肿或幽门成形不良。作者通过观察发现用手指捏断幽门环形肌进行成形术，容易出现幽门水肿，导致术后胸胃扩张。③幽门部成角畸形：由于十二指肠游离不够，胃提至颈部吻合后张力过高，幽门部被牵拉致成角畸形。④异常纤维束压迫：大网膜缠绕幽门部，异常的纤维束压近幽门部均可引起幽门管不畅。⑤再建的膈食管裂孔过小。除了以上原因我们认为还与精神因素、术后腹腔感染、全身营养状况、低蛋白血症、电解质紊乱、食物及药物因素有关。
为了预防食管癌三野术后胸胃派排空障碍的发生，术中应注意以下几点：①在颈部行食管胃吻合前，应检查胃的方位，用不同牵引线作好标志，以防止胃经过胸腔出现扭转。②行幽门成形术时，应完全切断幽门环形肌及粘膜层，纵切纵缝直视下采用0号丝线进行全层幽门成形术。不提倡采用食指及拇指捏断幽门环形肌方法进行成形术。③避免食管胃吻合后张力过高。若胃发育较小，应将十二指肠侧腹膜剪开并松解，切除较多胃小弯组织，尽量延长胃的长度。④解除异常的纤维束压迫，关腹部前应常规检查幽门前有无异常纤维束缠绕压迫，一旦发现应立即解除。⑤注意再建的膈肌裂孔大小要适中，其孔径最好能容纳术者四横指为度。作者的经验是常规切断右侧膈肌脚，这样既能缩短移植胃经过食管床的距离，又能避免移植胃与幽门之间出现成角畸形，导致术后胸胃排空障碍。⑥在颈部完成胃食管吻合后，在不增加其张力的情况下，术者适当将移植胃往腹腔向下回纳，以降低幽门部张力，这样即能保证重建消化道符合原来生理结构，避免出现术后胸胃排空障碍。
3 结论
中上段食管癌患者接受颈胸腹三野淋巴结清扫扩大手术后，由于创伤大，出现的并发症较多。国内外报道较多的是术后肺部感染、喉返神经损伤致声音嘶哑、胸导管损伤致乳糜胸等等。唯独术后胸胃排空障碍的报道不是很多。笔者通过对803例食管癌三野手术进行前瞻性回顾。并仔细的观察分析，根据42例胸胃排空障碍出现症状的时间及治疗对策总结如下。
食管癌三野手术后，出现以下病情变化时应高度警惕发现胸胃排空障碍的可能。①在拔除胃管前出现胃肠减压管引流量增多现象1500一2000ml／d，颜色澄清或咖啡色，胃液检查呈酸性．无胆盐成份。②停止胃肠减压后，出现上腹饱胀、恶心、嗳气、呕吐伴胸闷、心慌、呼吸困难等症状，解痉药物效果不佳，再予以胃肠减压，症状能缓解，停止减压，症状再现。③胸部x线检查胸腔内巨大液平面，呕吐或减压后消失。④钡餐检查见钡剂潴留在胸胃内，胃蠕动弱在幽门处钡剂通过缓慢或受阻。⑤体温波动于38度左右，血象有白细胞增高表现，血生化检查有电解质紊乱及低蛋白表现。以上情况，一经诊断应马上想到有胸胃排空障碍的可能。必须予以持续胃肠减压，用温生理盐水冲洗胃腔，纠正电解质紊乱，积极补充营养，若无置入营养管者应采取静脉高营养，保守治疗时间为2—4周，最长8周，一般能恢复正常。除非有明确的机械性梗阻或完全性胃扭转须通过手术治疗，保守治疗多能解决此问题。 （原载《现代肿瘤医学》2007年第10期 作者：林建生等）